De pil is een veilig en betrouwbaar voorbehoedsmiddel, maar kent bijwerkingen die vaker voorkomen dan de bijsluiter meldt. Een minderheid van de gebruiksters heeft er last van; anderen hebben juist baat bij de pil.

De pilmoeheid slaat toe: een groeiend aantal vrouwen stopt met het gebruiken van de anticonceptiepil. Vooral onder vrouwen van 25 tot 35 jaar is de daling sterk. In 2013 slikte in die groep tien procent minder vrouwen de pil dan in 2003, turfde het CBS.

Bij de introductie in 1964 gold de pil nog als een bevrijding voor vrouwen, omdat zij eindelijk seks konden hebben zonder zwanger te raken. Tegenwoordig voelen vrouwen zich juist bevrijd als ze stoppen met de pil. Het voelt niet goed om hormonen te slikken, ze zijn bang voor kanker en trombose, maar er zijn ook vagere klachten: sommige gebruiksters voelen zich ‘anders’, worden somber, of hebben minder zin in seks.

„Die effecten van de pil op de stemming en het libido zijn er”, zegt experimenteel psycholoog Estrella Montoya die aan de Universiteit Utrecht onderzoek doet naar de invloed van de pil op emoties en gedrag. „Eén tot tien procent van de vrouwen krijgt last van depressieve stemming of stemmingsveranderingen, en tot een op de honderd gebruiksters merkt dat de zin in seks minder wordt. Als ik dat vertel tijdens een college reageren veel studentes verbaasd. Maar het staat gewoon in de bijsluiters.”

Dat de hormonen in de pil, oestrogeen en progestageen, invloed hebben op emoties en sociaal gedrag staat als een paal boven water volgens pilonderzoekster Montoya, al is er nog maar weinig onderzoek naar gedaan. In januari van dit jaar zette ze in het vaktijdschrift Trends in Cognitive Sciences op een rij wat er tot nu toe over bekend is. „In de natuurlijke maandelijkse cyclus zie je duidelijke veranderingen. Rond de eisprong bijvoorbeeld, als de hoeveelheid oestrogeen in het bloed piekt, hebben vrouwen meer voorkeur voor mannen met mannelijker gezichten, lichamen, stemmen en geuren dan in andere fases van hun cyclus, en hebben ze meer zin in seks. Dat is ook handig natuurlijk, biologisch gezien.”

Als je als vrouw elke dag de pil slikt, verdwijnen de natuurlijke pieken en dalen in de hormoonspiegels. En dan geldt juist het omgekeerde. „Wanneer de natuurlijke hormoonschommelingen zijn platgelegd, geven vrouwen de voorkeur aan een vrouwelijker man. In een ander onderzoek zagen onderzoekers minder reactie op erotische beelden in de hersenen van vrouwen aan de pil”, aldus Montoya.

Verlangen

Het is dus geen gekke gedachte dat een pil die oestrogeen en progestageen platlegt, effect kan hebben op het libido. Sterker nog, recent onderzoek zaait twijfel over het lage percentage vrouwen dat last van libidoverlies krijgt. De verminderde zin in seks komt waarschijnlijk tien tot vijftien keer meer voor dan de bijsluiter doet vermoeden.

„Die percentages in de bijsluiter zijn gebaseerd op wat vrouwen zelf aangeven tijdens de onderzoeken die de fabrikant doet voordat een middel op de markt komt”, zegt gezondheidswetenschapper Yvette Zimmerman. Ze is verantwoordelijk voor het onderzoeksprogramma van het biomedische onderzoeksbedrijf Pantarhei Bioscience in Zeist. Die registratieonderzoeken geven een vertekend beeld, denkt ze, want vrouwen beseffen vaak pas dat hun libido maar magertjes was op het moment dat ze stoppen.

Toch is uit de onderzoeken die tot nu toe gedaan zijn naar de effecten van de pil op het seksleven, geen eenduidige conclusie te trekken. Er zijn studies die geen, of negatieve effecten rapporteren, maar er zijn er ook die positieve effecten laten zien. In 2013 combineerde de Tsjechische vrouwenarts Zlatko Pastor de resultaten van 36 onderzoeken, onder in totaal bijna 14.000 vrouwen. Bij 15 procent verslechterde het libido, bij veel meer dus dan die 1 procent in de bijsluiter. Maar bij 21 procent verbeterde het juist. De gedempte seksdrive kwam vrijwel uitsluitend voor bij vrouwen die een lichte pil slikten, met minder dan 20 microgram oestrogeen. De meest gebruikte pil, Microgynon30, bevat 30 microgram oestrogeen.

In een ander recent onderzoek onder Zweedse vrouwen tussen 22 en 28 jaar, gaf ruim een kwart van de vrouwen die hormonale anticonceptie gebruikten aan dat ze minder sekslust hadden. Maar, ook van de vrouwen die een niet-hormonale manier van anticonceptie gebruikten gaf 12 procent aan dat ze minder zin in seks hadden. Het libidoverlies dat samenhangt met de hormonen komt dan op 15 procent, ook hier weer meer dan de 1 procent in de bijsluiter. De Zweden stelden vast dat de weggesmolten hitsigheid ook samenhing met het hebben van een partner: vrouwen met een vaste partner hadden twee keer zo vaak geen zin als singles.

Testosteron

Het getemperde verlangen kan dus allerlei oorzaken hebben. Maar het is goed denkbaar dat het bij sommige vrouwen iets te maken heeft met het pilgebruik, volgens Zimmerman. De pil egaliseert namelijk niet alleen de natuurlijke schommelingen van oestrogeen en progesteron, maar verlaagt ook de natuurlijke hoeveelheid testosteron. Dat mannelijke geslachtshormoon is ook belangrijk in vrouwenlijven. Het wordt gevormd uit progesteron, het hormoon dat is platgelegd bij pilgebruiksters. „Testosteron heeft invloed op de stemming, op de energieniveaus, op de zin in seks, en op het gemak waarmee je opgewonden kunt raken”, vertelt ze. „Er zijn natuurlijk meerdere factoren belangrijk voor een goed seksleven, maar testosteron speelt zeker een rol.”

Die testosteronremming door de pil is flink, constateerde Zimmerman in haar promotieonderzoek aan de Universiteit Utrecht in 2014. Bij alle pilgebruiksters keldert de testosteronvoorraad in het bloed met 60 tot 80 procent.

Zimmerman zocht uit of die lage testosteronwaarden bij pilgebruik zijn te voorkomen. In twee onderzoeken gaf ze in totaal 180 proefpersonen naast de dagelijkse anticonceptiepil (Yasmin of Microgynon30) tot tien maanden lang een extra pil. Dat was een aantal maanden lang een neppil, en voor de rest van de testperiode een pil met 50 milligram DHEA. Dat is een voorloper van testosteron die ook van nature in het lichaam voorkomt – testosteron zelf kun je niet via een pil innemen. Bij veel van de vrouwen die DHEA kregen, kwam de hoeveelheid testosteron in het bloed terug op het normale niveau.

Samen met Rik van Lunsen, hoofd van de af deling Seksuologie van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, onderzoekt Zimmerman nu welk effect de herstelde testosteronspiegels in het bloed hebben op het seksleven. De resultaten zijn, ook hier weer, niet eenduidig. Bij sommige vrouwen die geen DHEA kregen, noteerde Zimmerman dat ze minder zin in seks hadden en moeilijker opgewonden raakten. „Maar lang niet alle vrouwen hebben er problemen mee, ik schat tien tot vijftien procent”, zegt ze. „Sommige vrouwen hebben van nature een lagere testosteronspiegel. Die merken er niet zoveel van wanneer de pil de testosteronspiegel onderdrukt. Vrouwen die van nature hogere testosteronwaarden hebben, krijgen eerder klachten, lijkt het. Die vrouwen lijken ook het meest profijt te hebben van de verhoging van de testosteronspiegels naar hun natuurlijke niveau.”

Zimmerman ziet geen reden vrouwen aan te raden om te stoppen met de pil. Ze vermoedt wel dat er meer vrouwen zijn die minder zin in seks hebben door de pil. „Die nemen het voor lief, of ze zijn zich er niet van bewust. Vergeet niet, vrouwen beginnen vaak al met de pil als ze zestien zijn. Dan heb je nog geen volwaardig seksleven. Ze denken dat het zo wel zal horen. Pas als ze stoppen merken ze: het kan ook anders.”

Depressie

Als de grillige onderzoeksresultaten iets duidelijk maken is het wel dat vrouwen verschillend reageren op de hormonen in de pil. Dat komt door aangeboren verschillen, en door het ingewikkelde samenspel van hormonen.

Vrouwen die last hebben van het premenstrueel syndroom (PMS) hebben er bijvoorbeeld vaak juist baat bij dat de pil die natuurlijke hormoonschommelingen platlegt, vertelt psychologe Montoya. „In de laatste week voor de menstruatie hebben deze vrouwen veel last van depressieve gevoelens en stemmingswisselingen. Die worden waarschijnlijk veroorzaakt door de piek in progesteron. De stemming van deze groep vrouwen knapt vaak juist op als ze de pil gaan slikken.”

Door die tegengestelde effecten was het lastig om boven tafel te krijgen of de pil nu depressieve gevoelens in de hand werkt of niet. Maar de Deense vrouwenarts Øjvind Lidegaard maakte in september vorig jaar korte metten met deze onduidelijkheid in het medische tijdschrift JAMA Psychiatry. Hij analyseerde de medische gegevens van ruim een miljoen Deense vrouwen, en kwam tot een confronterende conclusie.

„Bij gezonde vrouwen die starten met hormonale anticonceptie neemt het gebruik van antidepressiva in de jaren daarna toe. Ze krijgen ook vaker de diagnose depressie van een psychiater”, aldus Lidegaard. Hij vergeleek die vrouwen met leeftijdsgenoten die geen anticonceptie gebruikten, of een niet-hormonaal voorbehoedsmiddel, zoals een koperspiraaltje, condooms of de kalendermethode.

Het is nog steeds maar een minderheid die last heeft van deze bijwerking.

Vrouwen die een combinatiepil slikten met oestrogeen en progestageen, zoals Microgynon30, hadden 23 procent meer kans om met een recept voor antidepressiva de deur uit te lopen bij de huisarts dan niet-gebruiksters. Vooral in het eerste halfjaar na de start van de hormonale anticonceptie liep het gebruik van antidepressiva op. Ook andere hormonale voorbehoedsmiddelen, zoals een spiraaltje dat hormonen afgeeft, een hormoonpleister of een vaginale ring met hormonen verhogen het risico op depressieve gevoelens of een diagnose depressie, zelfs meer dan de combinatiepil.

Het meest zorgwekkend vindt Lidegaard de stijging in het antidepressiva-gebruik bij jonge vrouwen. Bij meiden van 15 tot 19 jaar die aan hormonale anticonceptie begonnen, nam het gebruik van antidepressiva met 80 procent toe binnen een paar maanden, in vergelijking met niet-gebruikende leeftijdsgenoten. Dat betekent dat als in de normale bevolking 10 van elke 100 meisjes antidepressiva voorgeschreven krijgen, dit er in de groep meiden die hormonale anticonceptie gebruiken 18 per 100 zouden zijn.

Minderheid

Toch zijn er ook onderzoeken die helemaal geen verband vinden tussen depressie en de anticonceptiepil. Een handvol studies registreert zelfs een lager risico op depressieve gevoelens onder hormoongebruiksters. Daar heeft Lidegaard wel een verklaring voor. „Wij volgden vrouwen vanaf het begin van het gebruik. Veel gebruiksters die stemmingsklachten hebben, stoppen binnen zes maanden weer met de pil. In onderzoeken waarbij ze naar vrouwen kijken die al langere tijd aan de pil zijn, is die groep depressiegevoelige vrouwen dus weggevallen, of zelfs in de controlegroep beland.”

Zijn onderzoek toont nog niet aan dat het gebruiken van deze hormonen een depressie veroorzaakt, beaamt Lidegaard. „Maar er zijn weinig andere verklaringen te bedenken.”

Ongelofelijk vindt Lidegaard het dat het effect van hormonale anticonceptie op trombose de afgelopen vijftig jaar uitvoerig is onderzocht, en op depressie niet. „Die bijwerking is veel zeldzamer dan depressie.” Van de 10.000 gebruiksters krijgen er 3 tot 4 last van trombose, een bloedstolsel dat een cruciaal bloedvat kan blokkeren. „En ik denk niet dat trombose een serieuzer probleem is dan depressie.”

Adviseert hij als gynaecoloog om dan maar te stoppen met het voorschrijven van de pil? „Absoluut niet. Het is nog steeds maar een minderheid die last heeft van deze bijwerking.” [‘Kopenhaagse bluf‘ vindt Skepter-hoofdredacteur Hans van Maanen het onderzoek dan ook]. “Wel is het belangrijk dat artsen en vrouwen zich ervan bewust zijn dat zich een depressie zou kunnen ontwikkelen. Als een vrouw al een depressie heeft gehad, zou het wijs zijn om een alternatief voorbehoedsmiddel te zoeken.” Vrouwen die denken dat ze minder zin in seks hebben of depressief worden van de pil, kunnen dit nagaan door er tijdelijk een paar maanden mee te stoppen.

Het slikken van de pil heeft dus bij een kleine groep vrouwen invloed op de stemming en op het libido. En waarschijnlijk nog wel op meer. Experimenteel psychologe Montoya verwacht ook effecten op bijvoorbeeld partnerkeuze. Ze pleit voor meer onderzoek, zodat vrouwen weten wat de voor- en nadelen van de pil kunnen zijn. „Dan kan elke vrouw een betere afweging maken.”

Verschenen in NRC Handelsblad op 31 maart 2017